MES DIRECTIVES ANTICIPÉES





Directives anticipées
en cas de  fin de vie ou d'inconscience définitive
Formulaire consignant mes volontés
  

Pour remplir le document, merci de respecter les points suivants:
 Mettez une croix dans la case correspondante . Complétez le formulaire à la main et en caractères d’imprimerie.

Il est possible que vous ne souhaitiez pas compléter toutes les rubriques tout de suite. Si vous apportez des compléments ou des modifications par la suite, n’oubliez pas de noter à la fin du document la date de la mise à jour et d’apposer votre signature.




Je, soussigné............................................    
       
, après mûre réflexion et en pleine possession de mes facultés mentales – c’est-à-dire de ma capacité de discernement, je fais part ci-après de mes volontés pour le cas ou je ne serais plus en mesure de les exprimer.
 

 


Prénom........................../
Nom ...........................

Rue .....................................................
Ville........................


Date de naissance ..........................................
Commune d’origine



Destinataires ......................................
 
Personnes de confiance
 
Au cas ou je ne serais plus en mesure de faire part de mes volontés, je souhaite que les personnes suivantes (je mentionne aussi nommément les membres de ma famille) soient prévenues le plus tôt possible dans l’ordre indiqué. Je note tout spécialement ici les arrangements particuliers que j’aurais pu conclure avec quelqu’un (mandat/autorisation).
Je délie les médecins traitants et le personnel soignant, du secret professionnel uniquement vis-à-vis des personnes mentionnées ci-après. Dans l’éventualité ou je ne serais plus en mesure de prendre moi-même les décisions nécessaires, j’autorise ces personnes à le faire à ma place en se conformant aux présentes directives. L’équipe médicale est tenue de les informer de mon état réel et de les associer aux décisions concernant mon traitement et mes soins.




Première personne de confiance


Nom: ............................

Prénom ...........................

Adresse ............................................
Téléphone .........................................
/Fax et  Courriel ...................................



Deuxième personne de confiance

Nom: ............................

Prénom ...........................

Adresse ............................................
Téléphone .........................................
/Fax et  Courriel ...................................

Troisième personne de confiance

Nom: ............................

Prénom ...........................

Adresse ............................................
Téléphone .........................................
/Fax et  Courriel ...................................
 

Arrangements éventuels, en cas de divergence sur une décision à prendre à mon sujet, entre les personnes listées ci-après (rayer la mention inutile )

  O Option 1: .J’autorise l’équipe médicale à prendre les décisions à ma place en respectant les présentes directives anti- cipées. 

   O Option  2. C’est l’avis de la personne mentionnée en premier qui sera pris en compte.



Personnes indésirables

Je souhaite que les personnes suivantes, ne puissent en aucun cas exercer la moindre influence sur les décisions qui me concernent:

 et ne soient pas autorisées à me rendre visite. (rayez eventuellement cette ligne en cas de désaccord)

Nom .....................
Prénom.....................
Adresse .....................

Nom .....................
Prénom.....................
Adresse .....................
 




Remarques
Médecins et personnel soignant

Ces directives anticipées expriment ce que j’attends des médecins et du personnel soignant; elles ont un caractère contraignant.
Les progrès de la médecine ont per-   
mis d’améliorer l’espérance de vie et la qualiteé de vie. Les possibiliteés théra-peutiques modernes peuvent toutefois aussi engendrer des situations problématiques. En tant que personne autonome et capable de discernement, j’ai le droit de renoncer aux mesures médicales et aux soins qui ne me paraissent pas souhaitables; à l’inverse, je peux réclamer ces mesures, pour autant qu’elles soient médicalement indiquées. J’exige par conséquent que mes volontés soient respectées.
Je souhaite que les médecins soutiennent les personnes désignées par mes soins dans l’application des décisions qui figurent dans les présentes dispositions. L’équipe médicale est également priée d’associer ces personnes au processus de décision au cas ou les présentes directives anticipées devraient être interprétées par rapport à la situation concrète.
 
 



Mes valeurs


Vivre, pour moi, c’est .................................................................................................................................................

Avoir une bonne qualite? de vie, pour moi, c’est ..................................................................................

Pour moi, les relations avec les autres sont ....................................................................................

Je crois à ......................................................................

Mon corps, pour moi, c’est ......................................................................................

Habitudes de vie importantes pour moi ..................................................................................

Habitudes alimentaires   ........................................................................................................

Par rapport à ma maladie, j’éprouve les craintes suivantes

Souffrir, pour moi, c’est ..................................................................................................

Mourir, pour moi, c’est ..................................................................................................
 


Directives anticipées


Si vous souhaitez répondre à certaines questions avant d’autres, vous pouvez noter la date ou vous aurez complété les différentes rubriques dans la table des matières au début de ce document. N’oubliez pas de noter la date de la mise à jour à la  fin du document
Les pre?sentes directives s’appliquent au cas ou? je ne serais plus en mesure de faire part de mes volonte?s; elles précisent ce que j’attends de l’équipe médicale.

1 / Douleurs  (cochez la case )

 O Variante A.   Je souhaite que mes douleurs soient traitées conformément aux possibilités de la médecine palliative moderne. Au cas ou mes douleurs répondraient insuffisamment ou pas du tout à un traitement analgésique, je souhaite que des médicaments tranquillisants me soient administrés de façon à ne plus les ressentir.


O Variante B.   Je tiens à conserver le plus possible des périodes de lucidité. Je souhaite qu’on m’administre des médicaments tranquillisants uniquement pour rendre mon état supportable.

Variante C.    Je tiens à conserver le plus possible des périodes de lucidité. Comme dans la variant B, mais si la situation se prolonge je souhaite , revenir à la variante A, et souhaite alors  que des médicaments tranquillisants me soient administrés de façon à ne plus  ressentir ces douleurs


Autres symptômes (cochez la case )


O  Variante A  Au cas ou j’aurais des symptômes extrèmement pénibles (difficultés respiratoires, nausées et vomissements, agitation, etc.) qui ne répondraient à aucun traitement, je souhaite que des médicaments tranquillisants me soient administrés de façon à ne plus les ressentir.

 O  Variante B Je tiens à conserver le plus possible des périodes de lucidité. Je souhaite qu’on m’administre des analgésiques et des tranquillisants uniquement pour rendre mon état supportable.

O  Variante C Je tiens à conserver le plus possible des périodes de lucidité. Comme dans la variant B, mais si la situation se prolonge je souhaite , revenir à la variante A, et souhaite alors  que des médicaments tranquillisants me soient administrés de façon à ne plus  ressentir ces symptômes extrèmement pénibles.

Instructions particulières ..............................................................................................................................................
..............................................................................................................................................

2/ Alimentation


Le droit à l’alimentation (aliments solides et liquides) est un droit humain. Chacun a toutefois aussi la liberté de refuser de manger et/ou de boire.

Autonomie et compléments alimentaires


-    Si je ne peux plus m’alimenter seul en raison d’une mobilité restreinte et que j’éprouve encore le désir de manger, je souhaite qu’on m’assiste pour prendre mes repas. Mais....
(cochez la case )

 O    Je refuse de recevoir des compléments alimentaires (p. ex. vitamines, bois- sons e?nerge?tiques, etc.).
 O   Je souhaite recevoir des compléments alimentaires (p. ex. vitamines, bois- sons e?nerge?tiques, etc.).
 O   Je souhaite qu’on accepte un refus de manger de ma part.

Alimentation artificielle

L’alimentation artificielle peut se faire de trois manières diffe?rentes:

par sonde nasogastrique (tuyau flexible insérée dans l’estomac par le nez)
par sonde gastrique percutanée PEG (à travers la paroi abdominale)
par perfusion (sans passer par les voies digestives)


Alimentation par sonde nasogastrique  (cochez la case )

 O   Variante A Au cas ou je ne pourrais plus absorber une quantité suffisante de nourriture par voie naturelle, je souhaite être alimenté par sonde nasogastrique et ce même si je me trouve dans la phase terminale de ma vie.
  
  Variante B  Je refuse d’être alimenté par sonde nasogastrique, même si cela abrège ma vie et ce même si je me trouve dans la phase terminale de ma vie. Le cas échéant, la prise en charge se limitera aux soins de bouche, de la peau et des muqueuses.


   O Variante C Je laisse aux médecins le soin de décider de la nécessité de me nourrir artificiellement et de choisir le mode d’administration en fonction de la phase de la maladie et de la situation.
  •  


Alimentation par sonde gastrique percutane?e (PEG) (cochez une case )

 O    Variante A Au cas ou je ne pourrais plus absorber une quantité suffisante de nourriture par voie naturelle, je souhaite être alimenté par sonde gastrique percutanée.

 O    Variante B Je refuse d’être alimenté par sonde gastrique percutanée, même si cela abrège ma vie et ce même si je me trouve dans la phase terminale de ma vie. Le cas échéant, la prise en charge se limitera aux soins de bouche, de la peau et des muqueuses.
 O    Variante C Je laisse aux médecins le soin de décider de la nécessité de me nourrir artificiellement et de choisir le mode d’administration en fonction de la phase de la maladie et de la situation.

Alimentation par perfusion (p. ex. par voie intraveineuse) (cochez la case )

 O    Variante A : Au cas ou je ne pourrais plus absorber une quantité suffisante de nourriture par voie naturelle, je souhaite être alimente? par perfusion pour autant que cela soit médicalement indiqué et ce même si je me trouve dans le phase terminale de ma vie.
 O    Variante B :  Je refuse d’être alimenté par perfusion, même si cela abrège ma vie et ce même si je me trouve dans la phase terminale de ma vie. Le cas échéant, la prise en charge se limitera aux soins de bouche, de la peau et des mu- queuses.
 O   Variante C :  Je laisse aux médecins le soin de décider de la nécessité de me nourrir artificiellement et de choisir le mode d’administration en fonction de la phase de la maladie et de la situation.

Instructions particulières ..............................................................................................................................................
..............................................................................................................................................

3 /Hydratation

Au cas ou je ne serais plus en mesure de boire:   (cochez la case )

O  Je refuse qu’on m’administre des liquides par perfusion.    
O   J’accepte qu’on m’administre des liquides par perfusion qui seront toutefois stoppés en cas d’œdèmes ou d’autres complications. 
O    Je laisse aux médecins le soin de décider de m’hydrater ou non.

Instructions particulières ..............................................................................................................................................
..............................................................................................................................................

4/ Mesures en vue de prolonger la vie

Lorsque ma vie approchera de son terme, c’est-à-dire lorsqu’il faudra compter avec ma mort dans les quelques jours ou semaines à venir, je souhaite qu’on procède comme suit.   (cochez la case )

Variante A  Je souhaite exclusivement un traitement, des soins et un accompagnement palliatifs (soulagement des souffrances d’ordre physique, psychique, social et spirituel uniquement). Je ne désire pas qu’on m’administre un traitement susceptible de prolonger ma vie.
L’équipe médicalerenonce à toutes lesmesures diagnostiques et thérapeutiques qui visent explicitement à prolonger ma vie. Les mesures telles que respiration artificielle, substitution rénale (dialyse), médicaments pour stimuler la circulation sanguine, antibiotiques, transfusions sanguines et perfusions, médicaments en vue d’abaisser le taux de calcium sont suspendues.
Des mesures diagnostiques et thérapeutiques ne doivent être entreprises que pour assurer des soins palliatifs optimaux (soulagement des symptômes).

O  Variante B L’équipe médicale épuise toutes les possibilités à disposition pour prolonger ma vie, pour autant que celles-ci soient médicalement indiquées, même si ma mort est prévisible sous peu.

Instructions particulières ..............................................................................................................................................
..............................................................................................................................................
 
5/Réanimation (mesures d’urgence en vue de re?tablir les fonctions vitales)


La réanimation est l’ensemble des mesures d’urgence prises immédiatement après un arrêt cardiovasculaire et/ou respiratoire avec perte de conscience. Elle vise à rétablir le plus rapidement possible les fonctions circulatoires et respiratoires vitales pour assurer un apport d’oxygène suffisant aux organes importants (en particulier le cerveau, le cœur et les reins).
Au stade avance? d’un cancer, les chan- ces d’une re?animation re?ussie sont faibles. Même en cas de succe?s, l’am
pleur des séquelles durables (notamment les lésions cérébrales liées au manque d’oxygêne) augmente avec l’âge et la dégradation de l’état général du patient.
La réanimation (cardiopulmonaire) comprend des mesures telles que massage cardiaque, défibrillation, intubation et respiration artificielle, ainsi que l’administration de médicaments destinés à stimuler la circulation sanguine. Si la réanimation échoue ou n’est pas entreprise, la mort du patient est inéluctable

 .
En cas d’arrêt cardiovasculaire et/ou respiratoire ?     (cochez la case )

O je souhaite être réanimé   
O je ne souhaite pas être réanimé


Instructions particulières ..............................................................................................................................................
..............................................................................................................................................


6/ Hospitalisation   (cochez la case )


O    Au cas ou je ne serais plus en mesure de quitter le lit, ou je dépendrais de l’aide d’autrui et ou? je ne pourrais plus faire part de ma volonte?, je souhaite- rais e?tre transfe?re? dans un ho?pital ou un lieu de soins adapte? uniquement si on peut s’attendre a? ce que mon hospitalisation ame?liore ma qualite? de vie ou atte?nue des douleurs aigue?s ou tout autre sympto?me se?ve?re.
O    Au cas ou? je ne serais plus en mesure de quitter le lit, ou? je de?pendrais de l’aide d’autrui et ou? je ne pourrais plus faire part de ma volonte?, je souhai- terais e?tre transfe?re? a? l’ho?pital ou dans un lieu de soins adapte? et ce dans tous les cas.
Instructions particulie?res
Lieu du de?cés


Dans la mesure du possible, je souhaite pouvoir mourir chez moi ou chez une personne qui m’est chère. 
(cochez la case )
O    Oui
O    Non. Je préfère mourir dans une institution prévue aà cet effet.

Si non, ma préfèrence est : (cochez la case )
O    hôpital    
O     autre lieu  .............................................
O    unité de soins palliatifs en milieu hospitalier 
O     lieu spécialisé en soins palliatifs . ...........................
O     home
Instructions particulières ..............................................................................................................................................
..............................................................................................................................................

Accompagnement au cours de ma maladie   (cochez eventuellement une ou plusieurs cases )

  O  Dans mes derniers moments, je souhaite l’accompagnement de mon conseiller spirituel ou religieux.
Prénom/Nom  .................................................
Adresse  ..................................................................................................
Téléphone/Fax/Courriel  .................................................
Arrangements éventuels .................................................

O    J’accepte e?galement l’accompagnement d’un autre conseiller spirituel ou religieux.
O    Je ne veux pas d’accompagnement religieux et je ne souhaite pas recevoir la visite d’un conseiller spirituel ou religieux.
   
O  Je souhaite être accompagné dans mes derniers moments par la ou les personne(s) ci-dessous.

Prénom/Nom  .................................................
Adresse  ..................................................................................................
Téléphone/Fax/Courriel  .................................................
Arrangements éventuels .................................................



7/Rites et pratiques religieuses   (cochez une case )

O    Il est très important pour moi de pouvoir bénéficier à temps des rites et des pratiques religieuses prévus par ma religion/ma confession, à savoir:
Rites et pratiques: ..................................................................................
Confession/religion:............................................

O IL n'est pas important pour moi de pouvoir bénéficier à temps des rites et des pratiques religieuses, je laisse ce choix à ma famille et à mes proches.

O  Je refuse absolument de participer à des rites ou à et des pratiques religieuses

8/ Participation à une étude clinique   (Recherche médicale) (cochez eventuellementune case )

O    Variante A En cas d’incapacité de discernement, je refuse de participer à des projets de recherche.

O    Variante B En cas d’incapaciteé de discernement, je suis disposé à participer a? des projets de recherche en rapport avec mon cancer, pour autant que ceux-ci ne puis-sent pas être réalisés sur des personnes capables de discernement. Ces pro-jets pourront être réalisés ?    selon l’appréciation du médecin, dans le respect des prescriptions légales     uniquement avec l’accord des personnes mentionne?es comme per-
sonnes de confiance.

Instructions particulières ..............................................................................................................................................
..............................................................................................................................................

9/Dispositions concernant mon corps , après mon décès .

Don d’organes
    Je ne souhaite pas faire l’objet d’un pre?le?vement d’organes. ?    Une fois la mort ce?re?brale constate?e, mes organes peuvent e?tre pre?leve?s
sans restriction. ?    Une fois la mort ce?re?brale constate?e, mes organes peuvent e?tre pre?leve?s,
a? l’exception de:
Autopsie
L’autopsie consiste a? ouvrir et a? examiner le corps du de?funt en vue d’e?tablir les causes du de?ce?s. En cas de mort suspecte, elle est obligatoirement pratique?e pour des raisons le?gales, me?me si le de?funt n’y a pas consenti.
Après mon décès, je souhaite qu’on procède comme suit:   (cochez eventuellementune case )
   O Je refuse qu’on pratique une autopsie. 
   O Je souhaite qu’une autopsie soit pratiquée uniquement en cas de décès inattendu (mais non suspect). 
   Je veux que les causes de mon décès soient établies dans tous les cas par le biais d’une autopsie . 
  
.
Léguer mon corps à un institut d’anatomie.   (cochez eventuellementune case )
      A ma mort, je légue mon corps à la médecine sans aucune restriction. 
      O A ma mort, je leègue mon corps é la médecine uniquement pour des recherches liées à ma maladie.   
      A ma mort, je refuse de le?guer mon corps a? la me?decine.


Consultation de mon dossier me?dical apre?s le décès  (cochez eventuellementune case )
J’autorise les personnes suivantes à consulter mon dossier médical après ma mort:
 
O  Accès limité aux résultats de l’autopsie (le cas échéant), mais pas au dossier médical:
Prénom/Nom ...........................
Adresse   .................................

Prénom/Nom ...........................
Adresse   ................................

   O Accès illimité (dossier médical et résultats de l’autopsie):
Prénom/Nom ...........................
Adresse   ................................

Prénom/Nom ...........................
Adresse   ................................

O    Je n’autorise personne – sous réserve des dispositions légales applicables – à consulter mon dossier médical ni les résultats de l’autopsie.

O  Mon dossier médical peut être utilisé à des fins de recherche:  (sous re?serve des dispositions relatives à la protection des données)
O  Mon dossier médical ne peut pas être utilisé à des fins de recherche

 


Souhaits pour après mon décès


Obsèques
Je souhaite 
    une crémation       une urne    ?  
    O un enterrement
     O  Une cérémonie funèbre
?    Je ne souhaite pas de cérémonie funèbre.
?



Autres éléments importants à mes yeux

Remerciements
Je remercie les médecins, le personnel soignant, mes proches et autres personnes concernées de respecter mes directives anticipées, en étant conscient des situations extrêmement difficiles et pesantes qui peuvent en résulter pour eux.

Annexes/


Documents importants et lieux de dépôt 
.................................................



Documents joints éventuellement.
.................................................
.................................................


Liste des personnes à qui envoyer le faire-part de décès

 

Liste des journaux dans lesquels publier l’avis de décès ?









Nous vous conseillons de  réexaminer régulièrement, vos directives, par exemple tous les deux ans ou lors de tout changement dans votre maladie ou votre vie. N’oubliez pas de les dater et de les signer à chaque fois!


Fait le   .............................       à ...........................

Signature

 


 Mises à  jour

Lieu/date  ................................................

Signature..........................................


Mises à  jour

Lieu/date  ................................................

Signature..........................................


Conservez vos directives anticipées dans un endroit connu de vos proches.
En notant l’endroit ou vous conservez vos documents importants, vous facilitez la tâche de vos proches.

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